Onikomikoz en sık görülen tırnak hastalığıdır. 
Tırnak plaklarındaki değişiklik vakalarının %50'sinin mikotik enfeksiyonla ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Rusya'da ve yabancı ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmalar, genel popülasyonda %2 ila %13 arasında değişen yüksek bir onikomikoz insidansını ortaya çıkarmıştır. Onikomikoz gelişme riski yaşlı hastalarda en yüksektir. Örneğin 70 yaşın üzerindeki kişilerde ayaklarda onikomikoz görülme sıklığı %50 veya daha yüksek olabilir. Bunun, tırnak plakalarının yavaş büyümesi, yaşlılarda periferik ve ana dolaşım bozuklukları ile kolaylaştırıldığına inanılmaktadır. İmmün yetmezlik koşulları olan hastalarda (AIDS hastaları dahil) ve diyabetli hastalarda da yüksek bir onikomikoz insidansı tespit edilmiştir.
Çoğu zaman hastalar ve bazı doktorlar onikomikozu yalnızca estetik bir sorun olarak algılarlar. Bununla birlikte, bu, kronik olarak ortaya çıkan ciddi bir hastalıktır ve immün yetmezlik veya endokrin hastalıklarının dekompansasyonu durumunda, ciltte ve eklerinde yaygın mikoz gelişimine neden olabilir. Onikomikoza sıklıkla diyabetik ayak, ekstremitelerin kronik erizipelleri, lenfostaz ve fil hastalığı gibi ciddi komplikasyonların gelişimi eşlik eder. Sitostatik veya immünsüpresif tedavi alan hastalarda hastalık, invaziv mikozların gelişmesine neden olabilir. Bu nedenle onikomikoz tedavisi gereklidir ve zamanında yapılmalıdır.
Sadece birkaç on yıl önce onikomikoz tedavisi yoğun emek gerektiriyordu, uzun sürüyordu ve ümit verici değildi. Derinin ve eklerinin mantar hastalıklarını tedavi etmek için kullanılan ilaçlar, düşük etkinlik ve yüksek toksisite ile karakterize edildi. Olumlu bir sonuç elde etmek için uzun süreli tedavi veya ilaç dozunda artış gerekliydi ve buna sıklıkla ciddi komplikasyonlar eşlik ediyordu. Bazı tedaviler hastalar için potansiyel olarak yaşamı tehdit ediyordu. Örneğin, X-ışını tedavisi, talyum ve cıva kullanımı hastalarda cilt kanseri, beyin ve iç organ hastalıklarının gelişmesine yol açtı.
Oldukça etkili ve düşük toksik antimikotik ilaçların ortaya çıkışı, cilt ve eklerindeki mantar hastalıklarının tedavisini büyük ölçüde kolaylaştırmıştır. Ancak yeni antimikotiklerin kullanılmasının sonuçları tatmin edici değildi. Kontrollü klinik çalışmalar, tedaviden sonra sistemik antimikotiklerin etkinliğinin% 40 ila 80 arasında ve 5 yıl sonra -% 14 ila 50 arasında olduğunu göstermiştir. Aynı zamanda, onikomikoz tedavisinin etkinliği, etiyotropik ilaçların ve patogenezi etkileyen ajanların kullanımını içeren karmaşık tedavi yöntemlerinin kullanılmasıyla artar. Ayrıca Avrupa ülkelerinde yapılan klinik araştırmalar sonucunda sistemik antimikotikler ve amorolfin içeren antifungal verniklerin kombine kullanımı ile onikomikoz tedavisinin etkinliğinin ortalama %15 artırılabileceği bulunmuştur.
Tedavi
Onikomikoz tedavisi için kimyasal bileşim, etki mekanizması, farmakokinetik ve antifungal aktivite spektrumu bakımından farklılık gösteren ilaçlar kullanılır. Onlar için ortak bir özellik, patojenik mantarlar üzerinde spesifik bir etkidir. Bu grup azoller (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol), allilaminler (terbinafin, naftifin), griseofulvin, amorolfin, siklopirokstan oluşur. Onikomikozu tedavi etmek için, azol grubuna - itrakonazol, flukonazol ve ayrıca allilamin grubuna - terbinafin ait sistemik ilaçlar kullanılır. Griseofulvin ve ketokonazol, düşük etkinliği ve yüksek yan etki riski nedeniyle onikomikoz tedavisi için şu anda reçete edilmemektedir. Onikomikoz için harici ajanlar olarak amorolfin ve siklopiroks içeren vernikler ve solüsyonlar kullanılır.
Allilaminler sentetik antimikotiklerdir. Allilaminler öncelikle dermatomisetlere etki ederken fungisidal etkiye sahiptirler. Etki mekanizması, dermatomisetlerin hücre zarının ana yapısal bileşeni olan ergosterol sentezinde yer alan skualen epoksidaz enzimini inhibe etmektir. Allilaminler arasında terbinafin ve naftifin bulunur.
Allilaminler, kromomikozun etken maddesi olan dermatomisetlerin çoğuna (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.) ve diğer bazı mantarlara karşı aktiftir.
Terbinafinin oral yoldan uygulanmasına yönelik endikasyonlar onikomikoz, yaygın dermatomikoz formları, kafa derisi mikozu, kromomikozdur. Terbinafin ve naftifinin harici kullanım endikasyonları arasında mikozlara bağlı sınırlı cilt lezyonları, pityriasis versicolor ve cilt kandidiyazı bulunur. Terbinafin yüksek biyoyararlanıma sahiptir ve gıda alımından bağımsız olarak gastrointestinal sistemden iyi emilir. Yüksek konsantrasyonlarda ilaç derinin stratum korneumunda, tırnak plakalarında, saçta birikir ve ter ve yağ bezlerinin salgılarıyla birlikte salgılanır. Topikal olarak uygulandığında terbinafinin emilimi% 5'ten azdır, naftifin -% 4-6. Deri ve eklerindeki terbinafin ve naftifinin konsantrasyonu, dermatomikozun ana patojenleri için MIC'yi önemli ölçüde aşmaktadır. Terbinafin dozaj rejiminin düzeltilmesi, indükleyiciler (rifampisin) veya mikrozomal karaciğer enzimlerinin inhibitörleri (simetidin) ile birleştirildiğinde gerekli olabilir, çünkü birincisi klirensini arttırır ve ikincisi azaltır.
Çok sayıda kontrollü, çok merkezli karşılaştırmalı klinik çalışma sonucunda, terbinafinin onikomikoz tedavisinde en etkili antimikotik olduğu bulunmuştur.
Terbinafin yaygın cilt lezyonları, onikomikoz, kromomikoz için kullanılır, bu gibi durumlarda terbinafin ağızdan reçete edilir. Terbinafin, onikomikoz tedavisinde tercih edilen ilaçtır, çünkü onikomikozun ana etken maddeleri olan dermatomisetlere karşı en etkili olanıdır. Allilaminlerin kullanımına yönelik kontrendikasyonlar, allilamin grubu ilaçlara, hamilelik, emzirme, 2 yaşın altındaki yaş, karaciğer fonksiyon bozukluğunun (artmış transaminazlar) eşlik ettiği karaciğer hastalıklarına karşı alerjik reaksiyonlardır.
Azoller - sentetik antimikotiklerin en büyük grubu. 1984 yılında azol grubundan ilk sistemik antifungal ilaç olan ketokonazol, 1990 yılında flukonazol ve 1992 yılında itrakonazol uygulamaya girmiştir.
Sistemik ilaç olarak kullanılan azoller ağırlıklı olarak fungistatik aktiviteye sahiptir. Azollerin diğer ilaçlara göre önemli bir avantajı geniş spektrumlu antifungal aktivitedir. Itrakonazol, onikomikoz patojenlerinin çoğuna - dermatomisetlere (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp.'ye karşı in vitro olarak aktiftir. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropikalis, C. lusitaniae, vb.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii, vb. Flukonazol, dermatomisetlere (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) ve Candida türlerine karşı aktiftir. (C. albicans, C. parapsilosis, C. tropikalis, C. lusitaniae, vb.), ancak Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp.'yi etkilemez.
Farklı azollerin farmakokinetiği farklıdır. Flukonazol (%90) gastrointestinal sistemden iyi emilir. İtrakonazolün iyi emilmesi için normal düzeyde asitlik gereklidir. Bu ilaçları alan hastanın asitliği düşükse emilimi azalır ve dolayısıyla biyoyararlanımları azalır. İtrakonazol çözeltisinin emilimi, itrakonazol kapsüllerine göre daha yüksektir. Itrakonazol kapsülleri yemekle birlikte alınmalı ve Itrakonazol çözeltisi aç karnına alınmalıdır.
Itrakonazol karaciğerde metabolize edilir ve gastrointestinal sistem yoluyla vücuttan atılır. Ayrıca yağ ve ter bezleri tarafından da az miktarda salgılanır. Flukonazol kısmen metabolize edilir ve esas olarak böbrekler tarafından değişmeden (%80) atılır.
Itrakonazol birçok ilaçla etkileşime girer. Antasitler, antikolinerjikler, H2 blokerleri, proton pompası inhibitörleri ve didanozin alındığında ketokonazol ve itrakonazolün biyoyararlanımı azalır. Itrakonazol, sitokrom P450 izoenzimlerinin aktif bir inhibitörüdür ve birçok ilacın metabolizmasını değiştirebilir. Flukonazol ilaç metabolizmasını daha az etkiler. Ölümcül ventriküler aritmiler gelişebileceğinden azollerin terfenadin, astemizol, sisaprid, kinidin ile alınması kabul edilemez. Azollerin ve oral antidiyabetik ilaçların eş zamanlı kullanımı, hipoglisemi gelişebileceğinden kan şekeri seviyelerinin sürekli izlenmesini gerektirir. Kumarin ve azol grubunun dolaylı antikoagülanlarının alınmasına hipoagülasyon ve kanama eşlik edebilir; bu nedenle hemostaz kontrolü gereklidir. Itrakonazol, siklosporin ve digoksin ile flukonazol - teofilinin kan konsantrasyonunu artırabilir ve toksik etkinin gelişmesine neden olabilir. Doz ayarlamaları ve kandaki ilaç konsantrasyonlarının sürekli izlenmesi gerekir. İtrakonazolün lovastatin, simvastatin, rifampisin, izoniazid, karbamazepin, simetidin, klaritromisin, eritromisin ile kombine kullanımı kontrendikedir. Flukonazol izoniazid ve terfenadin ile birlikte kullanılmamalıdır.
itrakonazol dermatomikoz (ayak mantarı, trikofitoz, mikrosporia), pityriasis versicolor, deri, tırnak ve mukoza kandidiyazı, yemek borusu, vulvovajinal kandidiyaz, kriptokokkoz, aspergilloz, feohifomikoz, sporotrikoz, kromomikoz, endemik mikozlar, AIDS'teki mikozların önlenmesi için kullanılır.
Flukonazol genelleştirilmiş kandidiyazın, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar da dahil olmak üzere her türlü invaziv kandidiyazın tedavisinde, genital kandidiyaz, cilt, ekleri ve mukoza zarının kandidiyazının tedavisinde kullanılır. Son zamanlarda, güvenliği ve iyi tolere edilebilirliği nedeniyle flukonazol, hem cilde hem de eklerine (tırnak ve saç) zarar veren dermatomikozlu hastaların tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır.
Amorolfin Onikomikoz tedavisinde kullanılan vernikte bulunur. Amorolfinin etki mekanizması mantarın hücre zarının ana bileşeni olan ergosterolün sentezini bozmaktır. Fungistatik ve fungisidal etkileri vardır. Geniş bir etki yelpazesine sahiptir. Tırnak plağında amorolfin konsantrasyonu, 7 gün boyunca dermatomikozun ana patojenleri için MIC'yi önemli ölçüde aşmaktadır. Bu nedenle ilaç haftada 1-2 defadan fazla uygulanamaz, bu da kullanımını ekonomik açıdan karlı kılar. Kontrendikasyonları: amorolfin, bebeklik ve küçük çocuklarda alerjik reaksiyonlar. Monoterapi olarak vernik, 1-3'ten fazla tırnak plağı etkilenmediğinde ve distal uçtan itibaren alanın 1/2'sinden fazlasını etkilemediğinde reçete edilir. Amorolfin, daha yaygın tırnak hasarı için sistemik antimikotiklerle kombinasyon halinde de kullanılabilir.
Siklopiroks fungistatik etkiye sahiptir. Dermatomisetlere, maya benzeri ve filamentli mantarlara, küflere ve ayrıca bazı gram negatif ve gram pozitif bakterilere karşı aktiftir. Siklopiroks (vernik), distal uçtan itibaren alanın 1/2'sinden fazla olmayan 1-3'ten fazla tırnak plakası etkilenmediğinde monoterapi olarak kullanılır. Daha yaygın tırnak hasarı için siklopiroks sistemik antimikotiklerle kombinasyon halinde de kullanılabilir. Kontrendikasyonlar: siklopiroksa, bebeklik ve erken çocukluk döneminde, hamilelik ve emzirmeye karşı alerjik reaksiyonlar.
Sistemik antifungal ilaçları reçete ederken önerilen laboratuvar testlerinin listesi.
- Klinik kan testi.
- Genel idrar analizi.
- Biyokimyasal kan testi (ALT, AST, bilirubin, kreatinin).
- Karın organlarının ve böbreklerin ultrasonu (tercih edilir).
- Hamilelik testi (tercih edilir).
Altta yatan hastalıkların tedavisi. Antimikotik kullanımının etkinliği, onikomikoz gelişimine katkıda bulunan patolojik durumların düzeltilmesiyle artar. Somatik, endokrin, nörolojik hastalıkları ve ekstremitelerde dolaşım bozuklukları olan hastalarda antimikotik tedaviye başlamadan önce, dermatomikoz gelişimine katkıda bulunan ana semptom kompleksini belirlemek için bir inceleme yapılması gerekir. Bu nedenle patogenetik tedavinin temel amaçları, ekstremitelerin distal kısımlarında mikro dolaşımı iyileştirmek, ekstremitelerin venöz çıkışını iyileştirmek, tiroid hastalıkları olan hastalarda tiroid uyarıcı hormon düzeyini normalleştirmek, diyabetli hastalarda karbonhidrat metabolizması vb.'dir. Uzun yıllar süren araştırmalar sonucunda dermatomikoz gelişiminin ana nedenlerinden birinin hipofiz-hipotalamus-gonadal sistem bozuklukları olduğu tespit edilmiştir. Bu, distal ekstremitelerde dolaşım bozukluklarına, mikro dolaşım bozukluklarına ve periferik innervasyona yol açar. Bu bozuklukları düzeltmeyi amaçlayan bir dizi önlem, akupunkturu, beynin subkortikal merkezlerinin transkraniyal elektriksel stimülasyonunu ve sempatik ve parasempatik otonom sinir sisteminin işleyişini düzelten ilaçların reçetelenmesini içerir. Bütün bunlar dermatomikoz tedavisinde daha hızlı bir klinik etki elde edilmesini mümkün kılar. Etiyotropik tedaviye başlamadan önce altta yatan hastalıkları olan dermatomikozlu hastalarda patogenetik tedavinin reçete edilmesi ve antifungal ilaçların tüm kullanımı boyunca devam ettirilmesi tavsiye edilir.
Semptomatik tedavi Hastaların subjektif şikayetlerini ve hastalığın objektif belirtilerini azaltmayı amaçlayan dermatomikoz, etiyotropik tedavinin yerini alamaz. Ancak antifungal ilaçlarla birlikte kullanılması hastaların durumunu hızla iyileştirmeyi, rahatsızlık hissini azaltmayı ve kozmetik kusurları ortadan kaldırmayı mümkün kılar. Onikomikozlu hastalar için en büyük endişe, deforme olmuş, önemli ölçüde kalınlaşmış (hipertrofik) tırnak plakalarından - onikogrifozdan kaynaklanmaktadır. Bu durumu düzeltmek için donanım pedikürü kullanılır. Diş türbinine benzeyen bir cihaz kullanılarak kısa sürede tırnaklarda değişiklik olan alanlar, hiperkeratotik alanlar, derideki azgın kitleler ve nasırlar mekanik olarak çıkarılır. Bu durumda tırnak matriksinde herhangi bir travma oluşmaz ve hasta işlem sonrasında fonksiyonel kalır.
Tırnaklarda sınırlı hasar için (en fazla 3 tırnak plakası ve distal kenardan itibaren 1/2 alandan fazla olmamalıdır) topikal preparatlar kullanılır. Tırnak plağının etkilenen bölgesini donanım pedikürü veya keratolitik ajanlar kullanarak temizleyerek tedaviye başlanması önerilir. Daha sonra etkilenen tırnak plağına antifungal ilaçlar uygulanır. Haftada 1-2 kez tırnak plağına siklopiroks içeren amorolfin solüsyonu uygulanır. Verniği uygulamadan önce, preparatın önceki katmanlarının tırnak plağını temizlemenize gerek yoktur. Vernik, sağlıklı tırnak plağı tamamen büyüyene kadar günlük olarak uygulanır. 7. gün herhangi bir kozmetik oje çıkarıcı kullanılarak tırnak plağı temizlenir. Literatürde bu tedavi yönteminin etkinliği konusunda çelişkili raporlar bulunmaktadır. Hastalar için iyileşme yüzdesi %5-9 ile %50 arasında belirtilmektedir.
Parmaklardaki tırnak plakalarının geniş çapta hasar görmesi durumunda, sistemik bir antimikotik reçetesi, tırnakların temizlenmesi ve antifungal ilaçlarla harici tedaviyi içeren bir tedavi önlemleri kompleksi bulunmalıdır. Yeniden enfeksiyonu önlemek için hastanın eldivenlerini tedavi etmek ve kişisel hijyen malzemelerini (el bezleri, havlular, tırnak törpüleri, rendeler ve cilt ve tırnakları tedavi etmek için kazıyıcılar) dezenfekte etmek gerekir.
Herhangi bir lokalizasyonun onikomikozunun tedavisi için tercih edilen ilaç terbinafindir. Yetişkinlere ve 10 kg'ın üzerindeki çocuklara 6 hafta boyunca günde 250 mg reçete edilir. Ağırlığı 20 kg'dan az olan 2 yaşın üzerindeki çocuklara, 6 hafta boyunca günde 67,5 mg/kg, 20 ila 40 kg - 125 mg/kg oranında terbinafin reçete edilir. Rezerv ilaçlar itrakonazol ve flukonazol içeren ürünlerdir. Itrakonazol iki rejimde kullanılır: Tedavinin başlangıcından itibaren birinci ve beşinci haftalarda 3 ay boyunca günde 200 mg veya 7 gün boyunca günde iki kez 200 mg. Çocuklarda onikomikoz tedavisi için itrakonazol reçete edilmez. Flukonazolün 3-6 ay boyunca haftada bir kez 150 mg alınması önerilir.
Sistemik bir antimikotik almak, tırnakları temizlemek, antifungal ilaçların lokal kullanımını ve ayrıca anti-epidemiyolojik önlemleri içeren karmaşık tedavinin uygulanması, ayakların onikomikozunun tedavisinde yüksek verimlilik sağlar. Terbinafin yetişkinlere ve 10 kg'ın üzerindeki çocuklara 12 hafta veya daha uzun süre günde 250 mg reçete edilir. Ağırlığı 20 kg'dan az olan 2 yaşın üzerindeki çocuklar için ilaç, 12 hafta boyunca günde 67,5 mg/kg, 20 ila 40 kg - 125 mg/kg oranında reçete edilir. Flukonazolün 6-12 ay süreyle haftada bir kez 150-300 mg dozunda kullanılması önerilmektedir. Itrakonazol iki rejimde kullanılır: 3 ay boyunca günde 200 mg veya birinci, beşinci ve dokuzuncu haftalarda 7 gün boyunca günde iki kez 200 mg. Ayak başparmakları etkilenirse, tedavinin başlangıcından itibaren on üçüncü haftada nabız tedavisinin 4. kürünün yapılması önerilir. Çocuklarda onikomikoz tedavisinde itrakonazol kullanılmaz.
Onikomikozun mikolojik tedavisi için kriterler, tırnak plağının mikroskobik ve kültürel incelemesinin olumsuz sonuçlarıdır. İtrakonazol ve terbinafin tedavisinden sonra sağlıklı tırnak plakaları tamamen yeniden büyümez, bu nedenle tam klinik iyileşme, antifungal ilaçların alınmasının bitiminden yalnızca 2-4 ay sonra gözlemlenebilir.